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Vermeidung von Risiken
Fehlplatzierung und Fehlplatzierung zentralvenöser Zugangsvorrichtungen
Zu den Hauptrisiken einer Fehlplatzierung des zentralen venösen Zugangssystems gehören Infektionen, Blutungen, Perforation des Gefäßes oder Organs und Schwierigkeiten beim Entfernen des Instruments. Eine falsche Platzierung kann auch zu katheterbedingten Blutstrominfektionen und Thrombosen führen, die schwere Komplikationen wie Sepsis und Lungenembolie zur Folge haben können. Die sofortige Erkennung und Korrektur von Fehlplatzierungen ist von entscheidender Bedeutung, um diese Risiken zu reduzieren und die Behandlungsergebnisse für die Patienten zu verbessern.
Zentralvenöse Zugangsgeräte
Zentralvenöse Zugangsgeräte (ZVK) werden zur kurz- oder langfristigen Infusion von Flüssigkeiten, Medikamenten und zur Überwachung eingesetzt oder wenn die Schaffung eines peripheren venösen Zugangs nicht möglich oder schwierig ist.ZVK können in die V. subclavia oder die V. jugularis als zentral eingeführte zentrale Venenkatheter (ZVK oder konventionell ZVK genannt), vollständig implantierte venöse Zugangsgeräte (TIVAD konventionell Access Ports AP) oder in eine der peripheren Venen der oberen Extremitäten eingeführt werden, als peripher eingeführte Zentralkatheter (PICCs) bezeichnet.1
Fehlplatzierung und Fehlplatzierung des CVAD
Die Fehlplatzierung oder Fehlplatzierung zentral und peripher eingeführter zentralvenöser Katheter beschreibt die falsche Position der Katheterspitze. 2,3
Wo befindet sich die „ideale“ Position der Katheterspitze und wie platzieren Sie die Katheterspitze richtig?
"Die Spitze des Katheters sollte sich in einer zentralen Vene (Superior Vena Cava, SVC oder Inferior Vena Cava, IVC) in der Nähe des kavoatrialen Übergangs befinden."1
- Idealerweise außerhalb des Herzbeutels
- Parallel zur Längsachse der Vene
- Spitze stößt nicht akut an Vene oder Herzwand an oder endet auf 3,4
- Die ideale Katheterposition ist der Bereich zwischen dem unteren Drittel der Vena cava superior und dem oberen Drittel des rechten Vorhofs.5
Korrekte Positionierung der Katheterspitze6
Schlussbetrachtung:
„ [...] Die korrekte Position des Katheters muss während der Platzierung sichergestellt werden“
Caers J, Fontaine C,Vinh-Hung V et al (2005) Position der Katheterspitze als Risikofaktor für Thrombose im Zusammenhang mit der Verwendung von subkutanen Infusionsports. Unterstützungsversorgung Krebs 13:325–331
Verhältnis zwischen Position der Katheterspitze und Komplikationsrate
| Position der Katheterspitze | Anzahl der Patienten | Venöse Thrombose | Funktionsstörungen |
| Brachozephalische Vene | 32 | 45,2 % | 6,5 % |
| SVC kranial 1/3 | 42 | 19% | 16,7 % |
| SVC Mitte 1/3 | 142 | 4,2 % | 1,4 % |
| SVC kaudal 1/3 | 66 | 1,5 % | 0% |
| RA oder Vena Cava inferior | 18 | 5,5 % | 5,6 % |
Warum ist es wichtig, eine „ideale“ Position der Katheterspitze für ZVK, TIVAD und PICC zu erreichen?
- Die Infusion von Vasopressoren, reizenden Medikamenten oder parenteraler Ernährung erfordert eine maximale Verdünnung, wobei eine Vermischung mehrerer Medikamente wie Chemotherapie und Antibiotikatherapie und Blutentnahme vermieden werden muss.
- Extrakorporale Kreisläufe, z. B. Die Dialyse erfordert eine sehr hohe Blutflussrate, die durch die Katheter fließt, sowie eine Trennung von Ein- und Auslass der Katheter, um eine Blutrückführung zu vermeiden
- Die Messung von ScvO2 erfordert, dass die Katheterspitze so nahe wie möglich am rechten Vorhof liegt
Fehlplatzierung/Fehlplatzierung ist eine der häufigsten Komplikationen im Zusammenhang mit CVADs 7–10
Fehlplatzierung/Fehlplatzierung kann bei verschiedenen CVAD-Anwendungen auftreten
Die Positionen der Katheterspitzen werden in Prozent der Gesamtzahl der Kanülierungen an jeder Punktionsstelle angezeigt.
1. Rechter Vorhof
2. Kaudales Drittel der Vena cava superior (SVC)
3. Schädel zwei Drittel der SVC oder brachiozephalen Venen
4. Intrathorakaler Teil der rechten V. subclavia
5. Intrathorakaler Teil der linken V. subclavia
6. Rechte V. jugularis interna
7. V. jug. interna links
8. Andere Grafik angepasst von Pikwer A, et al. Anästhesie-Intensivpflege. 2008; 36:30–712
Klinische Anforderungen:
- Zugangsportkatheter können mehrere Jahre in situ verbleiben!
- Daher ist die korrekte und genaue Positionierung des Katheters wichtig
- Eine falsche Positionierung kann zu einer höheren Rate an Langzeitkomplikationen führen (z. B. Thrombose)*
*Überlegene Vena-cava-Thrombose im Zusammenhang mit einer Katheterfehlplatzierung bei Krebschemotherapie, die über implantierte Ports verabreicht wird.
.Puel V, Caudry M, Le Métayer P, Baste JC, Midy D, Marsault C, Demeaux H, Maire JP.Cancer. 1993 1. Oktober;72(7):2248-52.
- 379 Patienten von Dezember 1985 bis Dezember 1990
- 4 Gruppen
| Gruppeneinteilung | Thromboserate |
| Katheterspitze im oberen SVC-Anschluss links | 8/28 (28,6 %) |
| Katheterspitze im oberen SVC-Anschluss rechtsseitig | 1/33 (3%) |
| Katheterspitze im Liebhaber SVC Linksseitiger Anschluss | 0/250 |
| Katheterspitze im Lover SVC, rechtsseitiger Anschluss | 1/68 (1,5 %) |
Schlussbetrachtung:
„ [...] Patienten mit linksseitigem Port und Katheterspitzen, die im oberen Teil der Vena cava liegen, haben ein hohes Risiko für schwere thrombotische Komplikationen.“
Support Care Cancer, 2005, Mai; 13(5):325–31, Epub 2004 Nov 5.
Position der Katheterspitze als Risikofaktor für Thrombose im Zusammenhang mit der Verwendung von subkutanen Infusionsports.
Caers J1, Fontaine C, Vinh-Hung V, De Mey J, Ponnet G, Oost C, Lamote J, De Greve J, Van Camp B, Lacor P
- 2005
- 437 Patienten
- 370 Patienten mit soliden Tumoren und 58 Patienten mit hämatologischen Erkrankungen
| Position der Katheterspitze | Anzahl der Patienten | Venöse Thrombose | Funktionsstörungen |
| Brachiozephalische Vene | 31 | 45,2 % | 6,5 % |
| SVC kranial 1/3 | 42 | 19% | 16,7 % |
| SVC Mitte 1/3 | 142 | 4,2 % | 1,4 % |
| SVC kaudal 1/3 | 66 | 1,5 % | 0% |
| RA oder Vena Cava inferior | 18 | 5,5 % | 5,6 % |
Das Ergebnis heißt:
- Komplikationen bei 91 Patienten (20,83 %) wurden festgestellt
- Häufigste Komplikationen nach der Implantation
- Thrombose 8,5 %
- Katheterfehlfunktion 4,8 %
- Infektion 4,4 %
Mögliche Ursachen für eine falsche Positionierung des Katheters
Patientenfaktoren
- Komplexe oder abnormale Anatomie (z. B. erweiterte Azygosvene, hoher ZVD, blockierter SVC, IVC, persistierende Vena cava superior links)
Arzt-/Krankenhausfaktoren
- Mangel an Wissen, Ausbildung und Erfahrung des Personals
- Unter Zeitdruck, stressiges Umfeld
- Abklemmsyndrom
- Dislokation des Katheters (nicht korrekt gesichert)
Produkteigenschaft
- Keine Navigationstechnik verfügbar (Ultraschall, EKG)
- Ungeeignete Kathetergröße oder -länge
Art und Position der Fehlplatzierung des Katheters 12
| Intravaskuläre Fehlplatzierung | Extravaskuläre Fehlplatzierung |
| Halsschlagader | Extraduraler Raum |
| Azygos-Vene | Perikard |
| Paersistente Vena cava superior links | Pleuraraum |
| Vena thorakalis interna (Mammarx) | Mediastinum |
| Vena vertebralis | Thoraxdrainage |
Intravaskuläre Fehlplatzierung
Extravaskuläre Fehlplatzierung
Folgen im Zusammenhang mit der Anwendung von ZVK
- Katheterfehlfunktion
- Verzögerung der kritischen Therapie (z. B. Vasopressoren, Chemotherapie)
Folgen im Zusammenhang mit der Access Port-Anwendung
- Abklemmsyndrom
- Pneumothorax
- Hämothorax
- Luftembolie
- Versehentliche arterielle Punktion
Komplikationen im Zusammenhang mit der PICC-Anwendung
- Versehentliche arterielle Punktion
- Hämatome
- Schwierigkeiten, die Vene zu finden
Komplikationen im Zusammenhang mit der Fehlplatzierung12
- Halsschlagader: Hypotonie, hämorrhagischer Schock
- Azygos Vene: Pleuradiffusions-Lungenödem, Dyspnoe, Brustschmerzen, Rückenschmerzen
- Perikard: Tödliches Kammerflimmern
- Medikamentenextravasation in die Umgebung -> Gewebenekrose, Organdysfunktion
Geschätztes Kostenniveau (Zeit, Material und Personal) in Bezug auf diagnostische Verfahren, Verzögerung der Therapie und erforderliches Management für verlegte CVADs.
Klinische Konsequenzen | Klinische Untersuchung und Behandlung | Höhe der zusätzlichen Aufenthaltsdauer und Kosten |
Komplikationen im Zusammenhang mit CVAD-Anwendungen
| Medica-Bild zur Erkennung falsch platzierter Katheter, Röntgenthorax, alternativ CT oder MRT | + ∼ +++ |
Entfernung des Katheters entsprechend der Gelassenheit (bettseitig, durch interventionelle Radiologie oder durch Operation) | + ∼ ++++ | |
Entfernung des Katheters durch interventionelle Radiologie | +++ | |
Komplikationen im Zusammenhang mit der Fehlplatzierung
| Individuelle chirurgische oder nicht-chirurgische Behandlung je nach beeinträchtigtem Organ oder Gewebe | ++ ∼ ++++ |
Medikamentenextravasation in die Umgebung | Nicht-chirurgische oder chirurgische Behandlung der Fußextravasation | ++ ∼ ++++ |
Auswahl des richtigen Gefäßes
- Die Inzidenz von Fehllagerungen ist im linken Venensystem höher als auf der rechten Seite
- Die rechte Seite des Kreislaufs sollte bei der ZVK-Einführung bevorzugt werden, es sei denn, diese Einführstellen sind kontraindiziert
- Verwenden Sie Ultraschall zur Auswahl des richtigen Gefäßes für die Einführung
Wählen/schneiden Sie die richtige Katheterlänge entsprechend der Einstichstelle und dem Zustand des Patienten.
Verwenden Sie die unterschiedlichen Techniken zur korrekten Implantation von TIVADs und PICCs (Seldinger, OTW, chirurgischer Cutdown).16
Verwendung von Ventilkanülen für den Zugang zur Vene bei zentralvenösen Kathetern:
Zeitersparnis/keine Trennung erforderlich.
CVADs ausreichend sichern.
Wählen Sie ein geeignetes Gerät, um das Einführen zu leiten und die Position der Spitze zu bestätigen
- Ultraschallführung
- Intraatriales EKG
- Röntgenthorax17
- Weitere unterstützende Methoden/Techniken: elektromagnetisch, Manometrie (Nadel und Katheter, Druckkurvenanalyse, Blutgasanalyse. 8–12
Verwendung der Ventilkanüle für den venösen Zugang: Zeitersparnis/keine Trennung erforderlich
Überprüfung der Katheterposition mit medizinischer Bildgebung
Röntgen
- Röntgenthorax wird am häufigsten verwendet, um die Position des Katheters im Thorax zu bestätigen und Pneumothorax, Hämothorax oder Ergüsse nach der Platzierung eines ZVK zu erkennen.
- Aufgrund der 2D-Projektion verursacht die enge anatomische Nähe von großen Arterien, Venen und Pleura im Hals und Brustkorb Schwierigkeiten und es ist nicht sicher zu sagen, ob sich der distale Abschnitt des Katheters in einer Arterie, Vene, Pleura oder einem Mediastinum im Brustkorb befindet.
Intraatriales (intravaskuläres) EKG
- Die intraatriale (intravaskuläre) EKG-Technik kann verwendet werden, um die Position der CVAD-Spitze während oder nach der CVAD-Platzierung zu bestätigen. 9,10,18
- Die Positionierungsmethode der intravaskulären (intravaskulären oder intraatrialen) EKG-Spitze mit Certodyn und Alphacard ist bei allen erwachsenen und pädiatrischen Patienten genau, sicher und praktikabel.s 9,18
EKG-Verfahren: Genauigkeit und Durchführbarkeit im Vergleich zur Radiographie 9,18
| Erwachsene | Kinder | |
| Genauigkeit | 94,5 % | 95,8 % |
| Bereitschaft | 98,5 % | 99,3 % |
Ultraschall
- Ultraschall kann zur Beurteilung der Jugular-, Femur-, Achsel- und Armvenen verwendet werden, um die Einführung eines ZVK zu erleichtern, ist jedoch von begrenztem Wert bei der Bestätigung der Spitzenposition im SVK.
- Transösophagealer Ultraschall (TEE) kann verwendet werden, wenn verfügbar, um das SVC direkt abzubilden, aber dies hat praktische Einschränkungen aufgrund der Verfügbarkeit und der Bedienerschulung.
- Das transthorakale Echo (TTE) kann Katheter in der RA identifizieren, insbesondere bei der Injektion von Blasenkontrastmittel, wird aber nicht in der Routinepraxis verwendet. 8–11
[1] Ho C, Spry C. Zentralvenöse Zugangsgeräte (CVADs) und peripher eingeführte zentrale Katheter (PICCs) für Erwachsene und Kinder: Eine Überprüfung der klinischen Wirksamkeit und Sicherheit 2017.
[2] M. Pittiruti, A. La Greca von G. Scoppettuolo. Die elektrokardiographische Methode zur Positionierung der Spitze zentralvenöser Katheter. undefiniert 2011.
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[6] Caers J, Fontaine C, Vinh-Hung V, et al. Position der Katheterspitze als Risikofaktor für Thrombosen im Zusammenhang mit der Verwendung subkutaner Infusionsports. Unterstützende Versorgung bei Krebs: offizielles Journal der Multinational Association of Supportive Care in Cancer 2005; 13: 325–31. https://doi.org/10,1007/s00520-004-0723-1.
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